Załącznik Nr 1 do regulaminu

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
Wniosek należy złożyć w terminie do dnia 15 września br. / w przypadku słuchaczy kolegiów – do dnia 15 października br. /

Nazwisko ucznia
			
Imiona
		
Imię i nazwisko ojca	
	
Imię i nazwisko matki	
	
PESEL ucznia		
Adres miejsca zameldowania / miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu, nr telefonu /

	
 Adres miejsca zamieszkania o ile jest inny niż adres zameldowania 
/ miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu, nr telefonu /

	
Informacja o szkole, w której uczeń pobiera naukę	
Pełna nazwa szkoły, klasa, adres szkoły:

	

•	załączam do wniosku odpowiednio: zaświadczenia o dochodach netto uzyskiwanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, tj. :
1.	zaświadczenie od pracodawcy o dochodach netto 
2.	zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub bez prawa do zasiłku) 
3.	oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nieosiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osób niezarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy 
4.	zaświadczenie lub decyzja z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej o otrzymywanych świadczeniach (zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, dodatek mieszkaniowy, zaliczka alimentacyjna).  
5.	wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów 
6.	zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach 
7.	odcinek renty/emerytury 
8.	zaświadczenia rodziców o wysokości świadczeń uzyskiwanych z prac dorywczych
9.	inne dokumenty, wymienić jakie : ....................................................................................
10.	.........................................................................................................................................
11.	..........................................................................................................................................
osoby prowadzące własną działalność gospodarczą przedstawiają dochody za rok poprzedni
zaświadczeniem z Urzędu Skarbowego wraz z oświadczeniem o dochodach netto.	
	
Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w rodzinie:	

FORMY STYPENDIUM SZKOLNEGO
Proszę, o udzielenie stypendium w formie: (należy zaznaczyć odpowiednią kratkę stawiając „X”)

całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych 
realizowanych poza szkołą, a w szczególności nauki języków obcych, zajęć
muzycznych, tanecznych, komputerowych, sportowych, zajęć na basenie i innych.	

całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych wykraczających poza zajęcia realizowane e szkole w ramach planu nauczania,
w szczególności udziału w wyrównawczych zajęciach edukacyjnych i innych zajęciach
realizowanych przez szkołę, w tym udziału w wycieczkach, zielonych szkołach,
wyjazdach do muzeów, teatrów itp.	

pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu:
podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, atlasów i innych książek
pomocniczych do realizacji procesu dydaktycznego,
zeszytów, długopisów, piórników, plecaków szkolnych itp., instrumentów muzycznych,
sprzętu komputerowego, programów komputerowych o charakterze edukacyjnym,
pokrycia kosztów abonamentu internetowego, stroju sportowego, galowego, mundurków
szkolnych, obuwia sportowego, obuwia na zmianę, stroju na basen, przyborów do
nauki zawodu, okularów korekcyjnych, innego wyposażenia uczniów wymaganego
obligatoryjnie przez szkołę;	

całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki
poza miejscem zamieszkania w odniesieniu do ucznia szkoły ponadgimnazjalnej
oraz słuchacza kolegium, a w szczególności zakwaterowania w bursie, internacie
lub na stancji, transportu środkami komunikacji zbiorowej, posiłków w stołówce szkoły,
internatu lub organizowanego przez inny podmiot;	

świadczenia pieniężnego *	

1.	Wnios
2.	
3.	
4.	
5.	ko
6.	
7.	
8.	
*stypendium szkolne może być przydzielone w formie świadczenia pieniężnego, jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielenie stypendium w innych formach określonych w ustawie o systemie oświaty nie jest możliwe lub nie jest celowe
Pouczenie:
1.	Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego (art.90 o ust. 1 ustawy o systemie oświaty z dn.07.09.1991 r.)
2.	Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego (art. 90 o ust. 4 ustawy o systemie oświaty z dn. 07.09.1991 r.)
3.	Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (art. 90 o ust.5 ustawy o systemie oświaty z dn. 07.09.1991 r.)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów, ich udostępniania osobom trzecim oraz ich ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów.

Miejscowość………………………….                      data……………………
………………………………………………………………………………………………
(czytelny podpis jednego z rodziców, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia)	

Świadoma (-y) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że :

•	moja rodzina składa się z............................osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
•	średni miesięczny dochód netto*, na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi ……………zł,
słownie…………………………………………………………………………………..

Lp	Imię i nazwisko	Data urodzenia,
stopień
pokrewieństwa	
Status zawodowy**
(nazwa)
 	
Dochód netto
(w zł) ***	
				 	
1	 	wnioskodawca	 	 	
2	 	 	 	 	
3	 	 	 	 	
4	 	 	 	 	
5	 	 	 	 	
6	 	 	 	 	
7	 	 	 	 	
8	 	 	 	 	
RAZEM DOCHÓD..............................................
*suma miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o:
•	miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
•	składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określonego w odrębnych przepisach,
•	kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

**pracujący, uczeń, student, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący własną działalność gospodarczą, 
  gospodarstwo rolne.
***należy podać dochody netto wszystkich członków rodziny

……………………	………………………………………………………………………………………
(miejscowość, data)	 (czytelny podpis jednego z rodziców, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia)

...........................................
(miejscowość, data)
…………………………………….
(pieczęć Szkoły)
POSTANOWIENIE DYREKTORA SZKOŁY
 Na podstawie: art. 106 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu Postępowania Administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.)  oraz w związku z art. 90 n ust. 2 pkt. 2  ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r.  Nr 256 poz. 2572 z późniejszymi zmianami)  postanawiam:
Wydać opinię *pozytywną / negatywną  w sprawie przyznania uczniowi....................................... ................................................................................................. świadczenia pomocy materialnej 
o charakterze socjalnym – stypendium szkolnego.
Uzasadnienie:............................................................................................................................................ ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
( wypełnia Dyrektor Szkoły)

Na niniejsze postanowienie służy stronie prawo wniesienia za moim pośrednictwem zażalenia do Prezydenta Miasta Zgierza w terminie 7 dni od daty doręczenia postanowienia.

*niepotrzebne skreślić

Otrzymują:

1.	Prezydent Miasta Zgierza
2.	………………………………
(wnioskodawca)